טופס בקשה לתמיכה

שם הארגון	תאריך
מספר עמותה/מלכ"ר	כתובת
שם איש הקשר	טלפון
דואר אלקטרוני *	פקס
שם התכנית
תאור התכנית (תאור קצר - כולל הצורך עליו בא הפרוייקט לענות, מטרות ויעדים, מדדים להערכה)
תקופת ביצוע הפרוייקט	היכן תתבצע הפעילות?
אוכלוסיית היעד	כמה אנשים יהנו מהפרוייקט?
עלות התוכנית	הסיוע המבוקש מטבע
יש לצרף את תקציב התכנית. יש לכלול מרכיבים עיקריים כגון: משכורת, ציוד וחומרים, נסיעות וכו'. ולפרט מי הם השותפים הנוספים לפרוייקט.
*שדה חובה